DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
    DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH W RAMACH PROGRAMU
    STOWARZYSZENIA UBEZPIECZONYCH PROFESJA NR:
    Niniejsza deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych stanowi
    jednocześnie potwierdzenie objęcia ochrona ubezpieczeniową Ubezpieczonego na warunkach określonych w przywołanej powyżej Umowie.

    Wybierz jedną z opcji która Cię interesuje przy ubezpieczeniu

    Klauzula nr 1 -
    opcjonalnie

    Wariant SUMA GWARANCYJNA
    zgodnie z § 6 Umowy :     		SKŁADKA ROCZNA
    zgodnie z § 7 Umowy     		SKŁADKA ROCZNA
    zgodnie z § 7 Umowy
    nr. 1 25.000,00 zł 120,00 zł 60,00 zł
    nr. 2 30.000,00 zł 127,00 zł 60,00 zł
    nr. 3 50.000,00 zł 148,00 zł 60,00 zł
    nr. 4 100.000,00 zł 186,00 zł 60,00 zł

    Opcja nr 1 z klauzulą nr 1(+60pln/miesięcznie)

    Opcja nr 2 bez klauzuli

    Wybieram:
    Wariant 1. 25.000,00 zł 120,00 zł 60,00 złWariant 2. 30.000,00 zł 127,00 zł 60,00 złWariant 3. 50.000,00 zł 148,00 zł 60,00 złWariant 4. 100.000,00 zł 186,00 zł 60,00 zł
    __________________________________________________________________
    DEKLARACJA ZGODY: Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż dobrowolnie przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych Nr XXXXXXXX z dnia xxx 2020r. zawartej z TUiR „WARTA” S.A. Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i podpisaniem niniejszej deklaracji zapoznałem/am się i kwituję odbiór Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Funkcjonariuszy Publicznych TUiR WARTA S.A. obowiązujących od dnia 1 czerwca 2019 r. i potwierdzam, że treść ich – stanowiąca integralną część zawartej Umowy, o której powyżej – jest mi znana.


    __________________________________________________________________