DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH W RAMACH PROGRAMU STOWARZYSZENIA UBEZPIECZONYCH PROFESJA NR: Niniejsza deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych stanowi jednocześnie potwierdzenie objęcia ochrona ubezpieczeniową Ubezpieczonego na warunkach określonych w przywołanej powyżej Umowie.
Imię (required)
Nazwisko (required)
Miejsce zatrudnienia (required)
PESEL (required)
Your Email (required)
Wybierz jedną z opcji która Cię interesuje przy ubezpieczeniu
Klauzula nr 1 - opcjonalnie
Opcja nr 1 z klauzulą nr 1(+60pln/miesięcznie) ---"Wariant 1. 25.000,00 zł 120,00 zł + 60,00 zł""Wariant 2. 30.000,00 zł 127,00 zł + 60,00 zł ""Wariant 3. 50.000,00 zł 148,00 zł + 60,00 zł""Wariant 4. 100.000,00 zł 186,00 zł + 60,00 zł"
Opcja nr 2 bez klauzuli ---"Wariant 1. 25.000,00 zł 120,00 zł""Wariant 2. 30.000,00 zł 127,00 zł ""Wariant 3. 50.000,00 zł 148,00 zł ""Wariant 4. 100.000,00 zł 186,00 zł
Wybieram: Wariant 1. 25.000,00 zł 120,00 zł 60,00 złWariant 2. 30.000,00 zł 127,00 zł 60,00 złWariant 3. 50.000,00 zł 148,00 zł 60,00 złWariant 4. 100.000,00 zł 186,00 zł 60,00 zł __________________________________________________________________ DEKLARACJA ZGODY: Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż dobrowolnie przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych Nr XXXXXXXX z dnia xxx 2020r. zawartej z TUiR „WARTA” S.A. Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i podpisaniem niniejszej deklaracji zapoznałem/am się i kwituję odbiór Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Funkcjonariuszy Publicznych TUiR WARTA S.A. obowiązujących od dnia 1 czerwca 2019 r. i potwierdzam, że treść ich – stanowiąca integralną część zawartej Umowy, o której powyżej – jest mi znana. TAK,WYRAŻAM ZGODĘ __________________________________________________________________